Spielt die Operationstechnik (Sternotomie vs. unilaterale Thorakotomie vs. Videoassistierte Thorakoskopie) wirklich eine Rolle?

Die anteriore Thorakotomie gilt als Standardtherapie bei Lungenmetastasen. Je nachdem,
ob es sich um uni- oder bilaterale Läsionen handelt, wird der Eingriff ein- oder mehrzeitig vorgenommen. Bei der Sternotomie treten im Allgemeinen weniger postoperative Beschwerden auf; in den hinteren Lungenpartien sowie bei Befall der Rückseite des Lungenhilus mit größeren Metastasen kann es jedoch zu Expositionsproblemen kommen. Die Indikation zur Sternotomie ist unter Umständen gegeben, wenn eine bilaterale Metastasenresektion erforderlich ist, bei der auf beiden Seiten mehrere Rundherde zu entfernen sind. Auch heute noch werden mittels Fingerpalpation mehr Lungenrundherde
entdeckt als mittels CT-Scans.

Trotz der jüngsten Veröffentlichungen über die Vorteile der Durchführung einer mediastinalen Lymphknotendissektion zusätzlich zur Lungenmetastasenresektion ist die Notwendigkeit dieses zusätzlichen Eingriffs nach wie vor umstritten. Die Untersuchungsdaten basieren in erster Linie auf dem Einsatz der mediastinalen Lymphknotendissektion im Rahmen der Resektion von Lungenmetastasen bei Nierenkrebs und Keimzelltumoren. Bei beiden Tumortypen verläuft der Metastasierungsweg entlang der Vena cava und der Aorta; Lymphknotenmetastasen im Mediastinum könnten daher jenes Erkrankungsstadium repräsentieren, in dem die metastasierenden Tumorzellen vom Primärtumor zu den Lungen wandern. Es gibt bisher kaum Daten über das Vorliegen eines Befalls der mediastinalen Lymphknoten bei Lungenmetastasen von Sarkomen; die Notwendigkeit einer systematischen mediastinalen Lymphknotendissektion bei allen pulmonalen Metastasektomien ist daher zu bezweifeln.

Videothorakoskopische Resektion (VATS) einer Synovialsarkom-Metastase mit weniger als 1 cm Durchmesser nach einer präoperativ drahtgeführten Punktion

Die VATS bietet bei Lungen-resektionen einen guten Zugang zum Operationsgebiet; die post-operativen Schmerzen sind nur gering, und der Krankenhaus-aufenthalt wird auf ein Minimum verkürzt. Im Vergleich zu offenen Verfahren wie der Thorakotomie oder der Sternotomie wird mit diesem minimal-invasiven Zugang eine höhere Lebensqualität für den Patienten erreicht. Die Unmöglichkeit einer manuellen Palpation der Lunge sowie die Schwierigkeit, selbst einzelne Metastasen unterhalb der Pleuraoberfläche zu erkennen, sprechen jedoch mitunter gegen den Einsatz dieses Verfahrens. Läsionen können nach Herstellung eines Pneumothoraxes (Deflation und Kollabierung der Lunge) nur dann unter Sicht oder durch instrumentelle Palpation identifiziert werden, wenn der Abstand zwischen der Pleuraoberfläche und dem äußeren Rand der Läsion nicht größer ist als der Durchmesser des metastasenverdächtigen Rundherdes. Prospektive Studien, in denen im Anschluss an die VATS eine offene Thorakotomie und ein manuelles Austasten der Lunge erfolgten, haben gezeigt, dass Metastasen häufig übersehen werden. Unbedingte Voraussetzung für eine Bevorzugung der VATS gegenüber der offenen Thorakotomie ist die Durchführung einer Spiral-CT mit Kontrastmittel.

Ziel der operativen Therapie ist die vollständige Resektion der Metastasen. Ob dieses Ziel mittels Thorakotomie, Sternotomie oder VATS erreicht wird, spielt bezüglich rezidivfreiem Überleben und Gesamtüberleben keine Rolle; die Art des Eingriffs wirkt sich jedoch auf die Lebensqualität des Patienten aus. Zu diesem Thema liegen keine randomisierten Daten vor. Die einzige von der Cancer and Leukemia Group B (CALGB) dazu initiierte Studie musste Ende der 1990er Jahre aufgrund mangelnder Rekrutierung abgebrochen werden. Die Randomisierung sollte entweder zum konventionellen, offenen oder zum minimal-invasiven Thoraxzugang (Abb. 3) erfolgen, was aber von den Patienten abgelehnt wurde.